Introduction

Il serait tout à fait inopportun de morceler un visage en ne considérant que l’esthétique des paupières, des lèvres, du nez ou du menton. La logique veut que chaque structure soit en harmonie avec ses voisines pour donner un visage équilibré. C’est particulièrement vrai en ce qui concerne le nez et le menton de profil ; on parle alors de « profiloplastie ». Il arrive en effet que l’on constate, à l’examen, qu’un menton fuyant augmente la taille apparente du nez. L’erreur consisterait alors de proposer une réduction excessive du nez, alors que la solution consiste en fait à avancer un peu le menton. Il en va de même pour les pommettes et la région sous-mentonnière, qui peut donner un aspect en double menton. Le menton sur une photographie de profil doit être examiné par rapport à la position de la bouche ; dans l’idéal, il se situe à l’aplomb d’une verticale tendue à partir des lèvres. S’il est en avant de cette ligne, on le dit saillant (progénie). S’il est en arrière, on parle au contraire de menton fuyant (rétrogénie). En cas d’association d’une rétrogénie et d’un nez long et busqué, on parle de « vogelgesicht », c’est-à-dire littéralement « visage d’oiseau ». C’est là qu’il est tout particulièrement nécessaire de considérer le profil dans son ensemble.

De quoi s’agit-il ?

La correction chirurgicale dans son ensemble peut donc revêtir plusieurs aspects.
• La progénie, ou menton saillant ou « en galoche », nécessite une réduction osseuse de la pointe du menton. On peut la réaliser par une courte incision dissimulée sous le menton, qui permet de redessiner la pointe de la mandibule en la réduisant. Il faut bien sûr avoir fait auparavant un bilan radiologique soigneux et estimé précisément la quantité d’os à réséquer.
• La rétrogénie, ou menton fuyant, justifie au contraire un avancement de la pointe. Suivant les cas et le chirurgien, plusieurs techniques peuvent être classiquement proposées : la pose d’une prothèse de silicone dure est la plus classique, mais on peut aussi proposer une greffe osseuse, prélevée sur la mandibule elle-même et fixée en avant de la pointe du menton. Ces interventions sont de plus en plus souvent remplacées par l’injection de produits volumateurs, puis par l’injection de produits à effet à long terme (technique de Coleman).
• Les pommettes peuvent encore bénéficier de la pose de prothèses en silicone pour augmenter, si nécessaire, la saillie de l’os malaire (os de la pommette). Introduites par une courte voie d’abord par l’intérieur de la bouche, elles donnent un résultat durable et naturel. Comme pour le menton, cette technique est aujourd’hui largement concurrencée par la gamme des produits de remplissage à effet volumateur.
• Le double menton, s’il existe, mérite souvent d’être traité dans le même temps. L’intervention consiste alors à effectuer une microlipoaspiration sous-mentonnière par la voie d’abord située sous le menton. Si l’aspect de « jabot » est congénital et familial, on peut simultanément resserrer les muscles du plancher de la bouche par cette même incision.

La consultation préopératoire

Elle doit en tout premier lieu faire un diagnostic précis de la situation. Il faut disposer de radiographies sous plusieurs incidences et de photographies numériques qui puissent permettre de matérialiser les changements proposés par un logiciel spécial. On sait que les images ainsi produites ne sont pas contractuelles, mais elles peuvent permettre de jouer sur tous les paramètres et de visualiser les modifications, qui autrement sont difficiles à imaginer pour le patient. L’information quant au résultat et aux risques ainsi que le devis détaillé suivront.

Les modalités pratiques

• L’anesthésie : on préconise habituellement une anesthésie générale avec intubation, d’autant que l’on risque de travailler simultanément sur le trajet des voies aériennes et à l’intérieur de la bouche. C’est donc là une solution de confort et de sécurité pour le patient. On propose parfois une neuroleptanalgésie si le geste est limité.
• L’hospitalisation : une nuit postopératoire est souhaitable, rarement deux. Cette hospitalisation permet de délivrer des antalgiques (médicaments antidouleur) aussi puissants que nécessaires, et autant que besoin est.

Le déroulement de l’opération

Les voies d’abord sont toujours dissimulées, soit qu’elles passent à l’intérieur de la bouche, soit qu’elles passent sous le menton. Les sutures, faites à l’aide d’un fil résorbable, laissent très peu de traces.
Le temps opératoire pour la pose d’un implant ou la réduction du menton dépasse rarement 60 à 90 minutes.
En fin d’intervention, une contention externe par bande adhésive est préconisée pendant quelques jours.

Le postopératoire

Les jours qui suivent sont surtout marqués par un œdème, constant et qui met parfois plusieurs semaines à se résorber. C’est la raison pour laquelle il est illusoire de vouloir se forger une idée des résultats les premiers temps. La patience s’impose. Suivant l’incision qui a été choisie, on peut constater quelques troubles de sensibilité de la joue ou de la lèvre, parfois des difficultés à boire, à manger et à conserver les liquides dans la bouche. Ces manifestations sont gênantes plus que douloureuses, mais toujours transitoires. Dans les cas ou la voie endobuccale a été utilisée, il est conseillé d’éviter les aliments acides ou épicés, et de faire un bain de bouche antiseptique après chaque repas.

Risques et complications

La mise en place d’un implant présente toujours la crainte de voir se développer une infection. Si c’est le cas, seule la dépose de la prothèse permet la guérison.
L’autre risque est la difficulté d’intégration psychologique de l’implant, sans doute plus pour le menton que pour les pommettes. Il est ici particulièrement nécessaire de bien préparer le patient à son intervention et de lui laisser le temps de la réflexion.
Une extrusion de prothèse est toujours possible, même après plusieurs années.
Des douleurs résiduelles à long terme ou des troubles de la sensibilité sont très rares.

Conclusion

Ces interventions sont encore très largement pratiquées, notamment le recul des mentons saillants. En revanche, les interventions destinées à augmenter le volume sont largement concurrencées aujourd’hui par l’usage des produits volumateurs et par la technique de Coleman, qui certes n’offrent pas la permanence des résultats chirurgicaux, mais ont l’avantage de la simplicité, de la fiabilité et, dans une certaine mesure, de la réversibilité..

Notre avis

Les produits de remplissage peuvent être une première étape avant la chirurgie, afin de s’assurer que le changement obtenu correspond bien aux souhaits du patient.