La chirurgie esthétique du nez

Introduction

La rhinoplastie chirurgicale est une des plus anciennes interventions de chirurgie esthétique ; on en trouve trace sur les bas-reliefs égyptiens, qui expliquent comment ressortir un nez enfoncé dans la face par un choc direct. La première description de technique chirurgicale a été réalisée par Jacques Joseph, chirurgien allemand du XIXe siècle. Il s’agit d’un des gestes de chirurgie esthétique les plus chargés de symbolique et les plus liés à l’image corporelle.
Pratiquée au départ pour des raisons de réparation au détour de la Première Guerre mondiale, la rhinoplastie a été largement pratiquée pour des raisons esthétiques après la guerre de 39-40. À cette époque, les porteurs d’une disgrâce nasale acceptaient volontiers un résultat qui était approximativement le même pour tout le monde. On l’appelait en France le « petit nez à la Parisienne ». D’année en année, on a réussi à éliminer les défauts des rhinoplasties en tentant de personnaliser chaque intervention.
L’image du nez est, pour les patients, souvent rapprochée d’une personnalité familiale (père, mère, grands-parents), facteurs possibles de déséquilibres psychologiques qui seront résolus par l’intervention.
Nous avons souhaité mettre le terme de « rhinoplastie » au pluriel car il recouvre l’ensemble des interventions destinées à modifier l’aspect esthétique du nez, mais aussi celles qui permettent une meilleure respiration, fonction essentielle du nez. Nous nous attachons essentiellement aux rhinoplasties esthétiques. Cette chirurgie nasale peut concerner les os et le cartilage du nez, c’est-à-dire la pyramide nasale, ou bien la pointe du nez (rhinoplastie de pointe) ou encore les narines (plastie narinaire), plus particulièrement dans les rhinoplasties ethniques.
On peut associer d’autres gestes à la rhinoplastie chirurgicale, essentiellement la reposition de la cloison nasale (septorhinoplastie) ou la correction du menton (génioplastie).

La consultation préopératoire

Elle est particulièrement importante, et l’on doit pendant cette consultation effectuer les points suivants.
• Vérifier le bien-fondé de la demande et éliminer autant que faire se peut les dysmorphophobies, qui se manifestent souvent de façon primaire ou secondaire au travers d’une rhinoplastie. En cas de doute, l’avis d’un psychologue sera le bienvenu.
• Faire un examen clinique et fonctionnel du nez par l’étude externe et un examen endonasal.
• Interroger sur l’étude des antécédents : allergies, sinusites, traumatismes, fractures, déviations de la cloison nasale.
• Prescrire une demande d’examens radiologiques spécifiques, voire une IRM, si l’on soupçonne une pathologie en profondeur.
• Prendre des photographies permettant d’aborder le projet chirurgical. Dans ces cas, les logiciels de morphing sont extrêmement utiles pour faire une approche de l’objectif qu’on se fixe. On peut en extraire des tirages papier, confiés pour étude aux patients. Il faut cependant savoir que cette manipulation est sans doute la meilleure pour appréhender le résultat mais qu’elle ne peut en aucun cas être un document contractuel : il n’est pas dans les capacités d’un ordinateur de paramétrer la dimension biologique de l’évolution (cicatrice profonde).
• Donner une information détaillée des modalités et des risques de l’intervention, et finir par la délivrance d’une information écrite accompagnée d’un devis puisque la rhinoplastie esthétique ne peut être prise en charge par la Sécurité sociale. S’il existait le moindre doute avec une rhinoplastie fonctionnelle (troubles respiratoires, déviation de cloison), il est nécessaire de faire une demande d’accord préalable auprès du médecin conseil de votre caisse d’assurance maladie.

Les modalités pratiques

• L’anesthésie : aujourd’hui, la plupart des chirurgiens pratiquent une rhinoplastie esthétique chirurgicale sous anesthésie générale avec contrôle des voies aériennes supérieures. Il peut arriver cependant que certains gestes soient faits sous neuroleptanalgésie et anesthésie locale, notamment pour les plasties de pointe et les plasties narinaires.
• L’hospitalisation : elle n’excède pas 24 heures, incluant la nuit postopératoire. Bien souvent, on peut effectuer cette intervention en ambulatoire, entrée le matin et sortie le soir.
• La sortie : on n’est pas très présentable à la sortie, aussi ne faut-il pas oublier d’informer l’entourage, qui risque d’être impressionné.

Le déroulement de l'opération

• Les incisions : on essaie, dans la mesure du possible, de dissimuler les incisions à l’intérieur des narines. Ces voies permettent d’accéder à toutes les structures osseuses et cartilagineuses du nez en décollant la peau du plan profond, ainsi que la muqueuse à l’intérieur des narines. Il est parfois nécessaire de pratiquer une incision cutanée au pied de la cloison pour mieux traiter la pointe du nez, ou bien dans le pli séparant la narine de la joue quand on veut réduire la taille des narines.
• Le geste opératoire : après avoir décollé la muqueuse à l’intérieur du nez et la peau à l’extérieur, on peut accéder à l’ensemble des structures du squelette nasal avec sa partie osseuse et sa partie cartilagineuse. On va donc remodeler le squelette osseux (ostéotomie) et rectifier la dimension des cartilages. Dans la plupart des cas, ces gestes sont suffisants ; parfois, on doit ajouter de la matière (cartilage ou os), qui sera prélevée sur le cartilage de l’oreille et au niveau de la tempe pour l’os.
• Les sutures : les sutures internes sont faites à l’aide de fils résorbables en une dizaine de jours. Quand il existe des incisions externes, les sutures se font à l’aide de fils non résorbables ultrafins.
• Le pansement : le remodelage d’une architecture aussi délicate que celle du nez demande deux types de contention :
— interne, par la mise en place de mèches pour soutenir les os du nez et les cartilages ; celles-ci restent de 24 à 72 heures ;
— externe, par des Steri-Strip® (bandes adhésives) renforcés par un plâtre avec appui frontal ou une simple attelle nasale.

Le postopératoire

• Les douleurs : contrairement à une idée couramment acquise, la rhinoplastie n’est pas une intervention douloureuse. Des bleus et un gonflement envahissent habituellement les paupières, qui ont un peu de mal à s’ouvrir, et les narines sont souvent le siège de quelques écoulements sanglants. L’aspect du visage est donc un peu impressionnant, mais la douleur est absente. Il s’agit plutôt d’une gêne liée à l’obligation de respirer par la bouche tant que l’on n’a pas retiré les mèches, et ensuite à la formation de croûtes qui peuvent durer de 2 à 3 semaines.
• Les bleus : en fonction de leur importance, les bleus se résorbent en 12 à 20 jours, permettant alors la reprise d’une vie sociale normale.
• Le plâtre : il est retiré au dixième jour, ce qui permet de découvrir les nouveaux contours du nez, qui à ce stade est encore très gonflé. L’œdème diminue tous les jours, mais peut demander entre 3 et 6 mois pour disparaître.
• Le résultat : le résultat final ne peut être estimé raisonnablement qu’au bout d’un an.

Le résultat

• Le résultat est dans tous les cas une amélioration de la situation préexistante ; il doit être clairement établi par le praticien et son patient que le nez parfait n’existe pas. Il est en effet une quatrième dimension, l’évolution biologique et cicatricielle, que nous ne pouvons entièrement maîtriser. Cette quatrième dimension peut déterminer des variations par rapport au projet initial qui devront être acceptées. Les vrais défauts (bosse résiduelle, esquille osseuse, déplacement secondaire du nez, difficultés respiratoires) bénéficient habituellement d’une retouche, techniquement beaucoup plus simple que le geste opératoire initial.
• La pérennité : elle est excellente, avec juste cette réserve que le nez, comme tous les organes, vieillit et que les résultats de la rhinoplastie peuvent varier un peu avec l’âge.

Risques et complications

Hormis quelques possibles imperfections, dont on a vu qu’elles pouvaient être aisément corrigées, deux complications plus graves peuvent survenir : les troubles respiratoires et l’insatisfaction de l’opéré.
• Les troubles respiratoires : non seulement le nez doit être beau, mais il doit permettre la respiration, sa fonction première.
• L’insatisfaction de l’opéré : cette insatisfaction résulte habituellement d’un défaut de communication préopératoire entre le chirurgien et le patient. Il faut que le contrat soit très clair d’un côté comme de l’autre. Il faut également se méfier des demandes irrationnelles correspondant à un trouble psychologique, à une dysmorphophobie ou simplement à un fantasme ; c’est le cas des gens qui viennent à la première consultation avec une photographie de magazine et disent : « Je veux un nez exactement comme ça ! »

Conclusion

La rhinoplastie a longtemps été considérée comme le symbole même de la chirurgie esthétique. Elle en représente également toute la complexité : d’une part, par la technique, qui est devenue un authentique « sur-mesure », et d’autre part dans la communication entre le chirurgien et le patient, qui doit permettre d’anticiper au mieux le futur résultat.

J’ai fait une rhinoplastie pour avoir un plus joli nez. J’avais 46 ans. Toute ma vie durant, j’avais pesté après ce nez trop long, qui comprenait une bosse et tombait bizarrement au fil du temps. Jamais je ne m’étais véritablement demandé à quoi me servait réellement cet appendice du milieu de mon visage, jusqu’au jour où je me suis réveillée après l’intervention chirurgicale et que l’on m’avait mis un plâtre, des pansements et des drains pour mieux respirer. Soudain, je me suis mise à aimer mon nez, à avoir du respect pour lui, à comprendre que c’était grâce à lui que je respirais, que je humais les bonnes odeurs, qu’il me rendait d’innombrables services. Et je me suis dit : « Pourvu que le chirurgien ait bien fait son travail, pas seulement esthétique, mais qu’il ait réussi à maintenir le bon fonctionnement de ce nez si décrié. » Tout s’est bien déroulé, j’ai le nez que je voulais à présent, mais surtout, j’en ai pris conscience, il respire !
Si les yeux et la bouche ont souvent été considérés comme des canons de la beauté définis par de multiples adjectifs laudatifs (yeux en amande, bouche pulpeuse, en cœur…), le nez a toujours eu le rôle du parent pauvre et ne devait surtout pas être mis en lumière. Le plus joli nez, c’est celui qu’on ne voit pas, et plus il est petit (comme celui des enfants), plus il plaît. Les adultes adorent les minuscules nez des bébés et ne résistent pas à les toucher.
Plus petit est le nez, plus il confère de la jeunesse au visage. Si les hommes peuvent davantage se permettre un grand nez, qui rehausse leur masculinité, il est de bon ton pour les femmes d’avoir un nez petit… Pour les hommes, un grand nez peut représenter un symbole phallique. L’être humain est le seul de toutes les espèces à avoir deux longues protubérances de chair sur la ligne médiane de son corps : le nez et le pénis.

Au bout de combien de temps après l’opération puis-je refaire du sport ?

Si la pratique de ce sport ne présente aucun risque de choc nasal, on peut le reprendre dès récupération d’une respiration normale. Dans le cas inverse, ou si le sport génère des vibrations importantes au niveau du nez (moto, cheval, vélocross, tennis), il est conseillé d’attendre 2 mois avant une reprise régulière.

Que se passe-t-il si, quelques jours après la rhinoplastie, je prends un choc sur le nez ?

De deux choses l’une : soit le choc a entraîné une déformation du nez et il faut alors attendre 6 mois à 1 an avant de réopérer, comme dans le cas des imperfections corrigeables, soit il existe seulement un gonflement supplémentaire sans déformation probante. Il est alors probable que le choc a été sans conséquence. On n’en aura pourtant la certitude qu’après 2 à 3 mois.

Est-ce que tout le monde va se rendre compte que j’ai été opéré ?

En dehors des personnes informées dans l’entourage et de celles qui ont suivi le postopératoire immédiat, il est probable que personne ne sera à même de détecter le changement qui s’est produit. On voit qu’il s’est passé quelque chose, qu’il y a eu un changement, mais on ne peut pas dire de quel ordre. Par exemple, il nous est même arrivé qu’un frère ne décèle pas que sa sœur avait entrepris une rhinoplastie alors qu’elle avait préalablement une importante bosse sur le nez et qu’ils étaient tous les deux assez proches.

L’opération va-t-elle changer ma vie ?

Un nez véritablement disgracieux ou vécu comme tel peut engendre un comportement de dissimulation systématique (mettre la main devant le nez, éviter les photos de profil, adopter un certain style de coiffure) et entraîner dès l’adolescence un manque de confiance en soi et en l’image que l’on véhicule. Une rhinoplastie va, dans ce cas précis, beaucoup améliorer la qualité de vie, la capacité de séduire, l’ouverture et l’assurance en soi. Cette intervention peut soulager alors d’un véritable boulet, à condition bien entendu d’accéder à la prise de conscience du nouveau profil.

EN BREF :

Rhinoplastie de pointe

Septorhinoplastie esthétique