L’hypertrophie mammaire

Introduction

On parle d’hypertrophie mammaire à chaque fois que le volume des seins est disproportionné par rapport à l’ensemble de la silhouette. On ne peut donc pas se contenter de qualifier l’hypertrophie mammaire par la taille du soutien-gorge et la profondeur des bonnets, il faut rapprocher ces mesures de la taille, du poids et de l’indice de masse corporelle des patientes. D’ailleurs, ce sont les critères que la Sécurité sociale fixe pour accepter des remboursements, en ajoutant que la résection glandulaire minimale prévisible doit être de 300 grammes par côté. L’hypertrophie mammaire est susceptible d’entraîner des retentissements psychologiques, mais aussi physiques, tels que des troubles de la croissance, des douleurs du dos, une difficulté de surveillance, tant clinique qu’à la radio, des seins. De surcroît, les seins hypertrophiques sont rarement beaux, car affectés d’une ptose conjointe qui est quasi constante dès l’adolescence.

De quoi s’agit-il ?

Les seins trop volumineux doivent être réduits chirurgicalement en retirant à la fois de la glande, de la graisse et de la peau, ce qui permet de rétablir les proportions, de corriger la ptose et, dans une certaine mesure, l’asymétrie. On réduit, on remonte et on resculpte les seins. Le volume résiduel de ces derniers peut être adapté au désir de la patiente. En revanche, les recoupes de la peau, pour l’adapter au nouveau volume, laissent en place des cicatrices, au minimum périaréolaires et verticales sous-mammaires, mais la plupart du temps en T inversé. La longueur de la cicatrice verticale est fixée par le chirurgien autour de 6 centimètres. En revanche, les dimensions de la cicatrice horizontale sont imposées par le volume de l’hypertrophie, mais surtout par la largeur de la base d’implantation.
Cette intervention s’adresse à toutes les femmes porteuses d’une hypertrophie mammaire, sans limitation d’âge. Chez les adolescentes, il faut s’assurer que la croissance mammaire est stabilisée, par exemple en prenant des photographies de face et de profil à 6 mois d’intervalle.

La consultation préopératoire

L’interrogatoire précis et approfondi permet de déterminer l’ensemble des doléances de la patiente. La consultation d’une mineure doit se faire en présence de ses responsables légaux. C’est là qu’on apprend que la gêne est parfois très importante : difficulté à trouver des maillots de bain à cause de la différence de taille entre le haut et le bas, des soutien-gorge et, tout simplement, des vêtements, obstacles à la relation amoureuse, affrontement difficile du regard des hommes et parfois de leurs remarques désobligeantes, impossibilité relative de pratiquer des sports…
Il faut aussi chercher une cause à cette hypertrophie, qui la plupart du temps est purement génétique et familiale. Nous la qualifions d’« idiopathique », c’est-à-dire sans cause connue.
Quel que soit l’âge, il est recommandé de faire pratiquer une mammographie et une échographie préopératoires, et en cas de doute une IRM. Le reste des examens prescrit est le cortège habituel des examens préopératoires.
Enfin, cette première consultation doit s’appesantir sur l’évaluation du résultat, les risques et surtout la rançon cicatricielle.

Les modalités pratiques

• L’anesthésie : l’anesthésie générale est la règle. Exceptionnellement on peut pratiquer une péridurale (se référer à l’anesthésie pour la pose de prothèses mammaires).
• L’hospitalisation : elle est habituellement de 24 ou de 48 heures. Dans certains cas, elle peut être réduite : hospitalisation ambulatoire avec entrée le matin et sortie le soir. Reste à gérer le drainage, qu’il est de règle de laisser en place pendant 1 ou 2 jours.

Le déroulement de l’opération

Chaque chirurgien a ses habitudes propres, en général un condensé de toutes les techniques existantes et de sa propre expérience. Par ailleurs, chaque cas est différent, ce qui revient à faire des interventions sur mesure. Il y a cependant des constantes…
• Les cicatrices : leur position est représentée sur les schémas.
• Le respect de toutes les fonctionnalités du sein : la capacité à allaiter, la sensibilité de la peau mais surtout de l’aréole et du mamelon, la beauté et la capacité à l’érotisme et la pérennité du résultat.
• Le temps opératoire : il est de 2 à 4 heures. La patiente est opérée soit allongée, soit assise de manière à reproduire au mieux la position du sein debout. La réduction concerne à la fois la glande mammaire, la graisse et la peau. Les tissus retirés sont systématiquement envoyés au laboratoire pour examen histologique. Si le volume est très important (plus de 1,5 kg par côté), on parle de « gigantomastie » et l’intervention peut être un peu différente : l’aréole peut être greffée et non pas transférée, on perd dans ce cas la sensibilité et la capacité d’allaitement. D’autre part, le saignement peut être abondant, mais il est rare que l’on soit de ce fait contraint de pratiquer une transfusion sanguine.
• Les sutures : le remodelage interne et les sutures cutanées sont réalisés avec des fils résorbables (qu’on n’a pas besoin de retirer) et disparaissent au bout de quelques semaines. Chaque chirurgien a ses habitudes et ses propres raffinements pour réaliser la meilleure suture et le meilleur pansement possible. Certains préfèrent un pansement modelant, d’autres un pansement plus léger avec mise en place d’un soutien-gorge spécial. Un drainage s’impose souvent pour 48 heures.

Le postopératoire

• Les douleurs : elles sont assez modérées pendant les deux premiers jours en pratique jusqu’à l’ablation des drains, et se produisent surtout lors de mouvements, comme l’élévation des bras. Elles disparaissent totalement au bout de 4 à 5 jours. Les œdèmes sont bien entendu présents et font que les seins paraissent un peu moins gros après quelques semaines, de même que s’atténue la sensation initiale de tension. La cicatrisation demande une dizaine de jours, le port d’un soutien-gorge spécial est recommandé jour et nuit pendant 2 mois.
• La reprise d’un travail : s’il n’est pas trop physique, il peut se faire après 1 à 2 semaines de convalescence.

Attention

Comme pour les prothèses mammaires,il ne faut pas compter sur les logiciels pour avoir une idée du résultat final. Celui-ci dépend de nombreuses variables : technique, âge de la patiente, élasticité de sa peau, aptitude à la cicatrisation…

Attention de ne pas être enceinte au moment de l’intervention. Le moindre doute doit faire pratiquer un test de grossesse.

Risques et complications

Les complications sont somme toutes assez rares…
• Les nécroses de la peau ou de l’aréole et du mamelon sont de survenue assez rares avec les techniques modernes de réduction. Leur risque sera accru en cas de tabagisme ou de maladie des vaisseaux (artérite, diabète).
• Les troubles de la sensibilité de l’aréole et du mamelon sont habituels en postopératoire et doivent disparaître en moins de 18 mois. Au-delà, ils risquent d’être définitifs.
• L’évolution défavorable des cicatrices (élargissement, épaississement, aspect chéloïdien) risque de demander des soins locaux parfois assez longs.

Conclusion

La mastoplastie bilatérale de réduction, puisque c’est ainsi qu’on la nomme officiellement, est aussi une des plus anciennement pratiquée. Le Dr Passot, au début du XXe siècle en a établi les premières règles et c’est une intervention parfaitement codifiée depuis près de cinquante ans maintenant. Ses résultats, bons dès la première fois dans la majorité des cas, sont également durables dans le temps, 20, 30 ans et plus.